次の４５項目のうちご自分に、あてはまるボタンをクリックし、 下の「判定」ボタンを押してください。
Q１	朝、ふとんから出るのがつらい	はい	いいえ
Q２	肩や首、腰がこわばったように痛くなる事がある	はい	いいえ
Q３	何事にも集中できず、長続きしない	はい	いいえ
Q４	体や気持ちが脱力感を時々感じる	はい	いいえ
Q５	食欲が以前に比べ落ちた	はい	いいえ
Q６	仕事、家事はあまり好きではない	はい	いいえ
Q７	好きなスポーツはこれといってない	はい	いいえ
Q８	将来のことを考えると不安になることがある	はい	いいえ
Q９	心配事があって夜眠れないことがよくある	はい	いいえ
Q10	自分の体型で気になるところがある	はい	いいえ
Q11	人間関係づくりが下手である	はい	いいえ
Q12	最近「楽しい」「熱中したい」と感じたことがない	はい	いいえ
Q13	周りの人に比べ病院に行くことが多い	はい	いいえ
Q14	熱中できる趣味がない	はい	いいえ
Q15	便秘や下痢になることが多い	はい	いいえ
Q16	一人でいることが好きだ	はい	いいえ
Q17	もっと人から愛されたいと思う	はい	いいえ
Q18	時々目が疲れたり、めまいがすることがある	はい	いいえ
Q19	生真面目に物事を深く考えるほうだ	はい	いいえ
Q20	人と話をしても面白くない事が多い	はい	いいえ
Q21	将来より過去のことを考える事が多い	はい	いいえ
Q22	なかなか眠れないことが多い	はい	いいえ
Q23	他の人より遊んでないほうだと思う	はい	いいえ
Q24	物忘れが多い、物事を思い出せない	はい	いいえ
Q25	勉強したいことはあるが、長続きしない	はい	いいえ
Q26	休日は家でダラダラ過ごすことが多い	はい	いいえ
Q27	弱気になってしまい、思うように行動できない	はい	いいえ
Q28	なんとなく、意欲が湧かないことがある	はい	いいえ
Q29	将来に対する夢や目標がない	はい	いいえ
Q30	肝心なときに、動揺してとりみだしそうだ	はい	いいえ
Q31	もっとアクティブな人間になりたい	はい	いいえ
Q32	不安感に襲われ、精神的に疲れてしまう	はい	いいえ
Q33	私は、人を愛せない人間だ	はい	いいえ
Q34	私は人から愛されない人間だ	はい	いいえ
Q35	熟睡したと、感じたことがない	はい	いいえ
Q36	これは止めようと決めるが、やめられずにいる	はい	いいえ
Q37	体調をよくしたい	はい	いいえ
Q38	私は、暗い性格だ	はい	いいえ
Q39	最近めっきり、何事にも好奇心が湧かなくなった	はい	いいえ
Q40	もっと気楽に生きたいと思う	はい	いいえ
Ｑ41	私は物覚えが悪い	はい	いいえ
Ｑ42	私は、一般教養がないと思う	はい	いいえ
Ｑ43	肉体的よりも、精神的に疲れることがある	はい	いいえ
Ｑ44	人前でもっと雄弁になりたい	はい	いいえ
Ｑ45	今回のチェック項目は「はい」の方が多い	はい	いいえ